Formulir Resmi Upload Dokumen Verifikasi Admin

Pendaftaran Kegiatan PEKERTI & AA

Lengkapi data, unggah dokumen, dan masukkan informasi pembayaran. Admin akan memverifikasi kepesertaan dan pembayaran.

Catatan Upload

Maks 2MB per file. KTP/Ijazah/Transfer boleh PDF/JPG/PNG. Foto: JPG/PNG.

Informasi Penting

Setelah pendaftaran jangan lupa untuk gabung group WA (WA Group Peserta PEKERTI dan AA).
Untuk pembayaran daftar mentransfer ke Bank Mandiri No. Rek 1320006228887 a.n. Universitas Pasundan.
Biaya kepesertaan: PEKERTI Rp1.750.000 dan AA Rp2.250.000.

A. Identitas Peserta

Field bertanda (*) wajib diisi.

Gelar Depan

Nama Lengkap *

Gelar Belakang

Jenis Kelamin *

Agama *

Kepentingan Mengikuti Kegiatan *

Jika belum ada di pilihan, hubungi panitia/admin untuk menambahkan.

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Email *

Nomor HP/WA *

Nama Kegiatan *

Peserta akan dikelompokkan berdasarkan kegiatan.

Asal Institusi (Perguruan Tinggi) *

Isikan nama institusi dengan lengkap.

Fakultas *

Isikan nama Fakultas dengan lengkap.

Program Studi *

Isikan nama Program Studi dengan lengkap.

NIDN

NUPTK

Pengalaman Mengajar *

Jabatan Fungsional *

Pendidikan Terakhir *

B. Alamat Lengkap

Alamat *

Provinsi *

Kabupaten/Kota *

Kecamatan *

Desa/Kelurahan *

Kode Pos

B2. Alamat Pengiriman Sertifikat

Isi jika berbeda dengan alamat lengkap. Jika sama, centang opsi di bawah untuk menyalin otomatis.

Alamat pengiriman sertifikat sama dengan alamat lengkap

Alamat Pengiriman Sertifikat

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Kode Pos

C. Upload Dokumen

Upload KTP * (PDF/JPG/PNG)

Upload Ijazah Terakhir * (PDF/JPG/PNG)

Upload Foto * (JPG/PNG)

Upload Bukti Transfer * (PDF/JPG/PNG)

D. Informasi Pembayaran

Nama Pengirim *

Bank Pengirim *

Nomor Rekening Pengirim *

Tanggal & Waktu Pengiriman *

E. Pernyataan & Tanda Tangan

Mohon baca dan setujui pernyataan, lalu bubuhkan tanda tangan digital.

Tanda Tangan

Tulis tanda tangan pada area berikut (gunakan mouse/touchpad/layar sentuh).

Pernyataan

Dengan mengklik Kirim Pendaftaran, maka saya setuju bahwa, (1) Tidak membatalkan keikutsertaan Diklat Pekerti/AA pada batch yang sudah saya pilih; (2) Akan mengikuti seluruh rangkaian Diklat Pekerti/AA mulai dari pembukaan hingga penutupan; dan (3) Mengikuti dan patuh terhadap aturan umum yang telah ditetapkan oleh panitia pelaksana Pekerti/AA.

Saya setuju dengan pernyataan di atas

Dengan menekan Kirim Pendaftaran, data Anda akan tersimpan dan menunggu verifikasi admin.